Laryngektomie

Allgemein

Operative, häufig gesamte Entfernung des Kehlkopfes nach Kehlkopfkrebs. Der Umfang der Operation richtet sich nach Art, Ausdehnung und Lokalisation des Tumors.

Bei einer Totaloperation (Laryngektomie) sind dem Patienten nach der OP erst einmal alle Möglichkeiten genommen sich verbal auszudrücken. Diese plötzliche Stimmlosigkeit führt den Betroffenen in eine existenzielle Notlage. Patienten mit einem solchen Schicksal befinden sich oft zusätzlich in einer Situation größter psychischer Belastung. Krebskrank, schon das bloße Wort löst elementare Ängste aus, die nicht nur den Erkrankten selbst, sondern auch seine Angehörigen und Freunde erfassen.

Zur Erklärung; der Kehlkopf hat u.a. folgende Aufgaben:

Trennung des Luft- und Speiseweges (mittels des Kehldeckels, der sich beim Schlucken von Nahrung oder Speichel zum Schutz über die Luftröhre legt)

Stimmerzeugung (im Kehlkopf entsteht die Stimme, die erzeugt wird durch den Ausatemstrom und die sich im Kehlkopf befindlichen Stimmlippen)

Was ändert sich nach der Totalentfernung des Kehlkopfes?

Bei der Operation wird der Kehlkopf entfernt. Damit entfällt die Möglichkeit der Trennung der Luft- und Speiseröhre. Die Speiseröhre bleibt ohne das Zwischenstück Kehlkopf bestehen. Die Luftröhre wird nach außen verlegt und endet am unteren Hals in einem sogenannten Tracheostoma, welches durch eine Kanüle verstärkt wird. Das Atmen erfolgt jetzt nicht mehr über Mund und Nase, sondern allein durch diese Öffnung. Damit entfallen die wichtigen Funktionen der Nase, das Anfeuchten, Erwärmen und Filtern der Atemluft. Husten, Räuspern, Nase putzen und andere Funktionen sind weiterhin als Folge der Verlegung der Luftröhre nicht möglich. Die allerdings entscheidendste Veränderung ist aber die Stimmlosigkeit. Diese ist zurückzuführen auf das Entfernen des Kehlkopfes (damit der Tonerzeuger Stimmlippen) und da der Ausatemstrom nicht mehr in den Mund oder die Nase zum Bilden der Laute gelenkt werden kann. Es gibt jedoch Möglichkeiten, auch unter diesen Verhältnissen Ersatzstimmen zu erlernen.

Verständigungsmöglichkeiten direkt nach der Laryngektomie

Das medizinische Personal (im besten Fall die Logopädin) hat Sie bereits vor der Operation über die verschiedenen Möglichkeiten der Stimmrehabilitation informiert.

Bis diese ausreichend gelernt sind, muss sich der Laryngektomierte über andere Wege der Kommunikation verständigen.

Haben Sie immer Stift und Papier auf einer festen Unterlage in Griffnähe, wenn es Ihnen möglich ist, zu schreiben.

Es besteht weiterhin die Möglichkeit des „Pseudoflüsterns“, indem man mit den Lippen und der Zunge wie gewohnt die Laute bildet. Mit Hilfe der Restluft im Mund können stimmlose Laute wie z.B. das sch, z, t und k hörbar gemacht werden. Die Vokale (a,e,i,o,u) und stimmhaften Laute (z.B. b,d,g,j,…)  müssen von den Lippen abgelesen werden.

Persönlich möchte ich jedem Laryngektomierten empfehlen, diese Art des Sprechens nur mit gleichzeitiger Verwendung der elektronischen Sprechhilfe anzuwenden.

Aus einem angestrengtem Pseudoflüstern kann ein Überartikulieren entstehen mit einer Enge zwischen der Zungenwurzel und der Pharynxwand. Die Stimme, die daraus entsteht ist nicht ausbaufähig und erschwert das Erlernen einer Ersatzstimme.

Körperliche/ funktionelle  Veränderungen durch eine Laryngektomie

Die Hauptaufgabe der Nase besteht in der Anfeuchtung, Anwärmung und Filterung der eingeatmeten Luft. Durch diese drei Aufgaben wird die Schleimhaut des Atemweges, u.a. der Luftröhre, geschützt. Darüber hinaus ermöglicht sie dem Menschen die Sinneswahrnehmung des Riechens.

Da die Atmung nach der Operation durch das Tracheostoma erfolgt, entfällt damit das Anfeuchten, Anwärmen und Filtern. Deshalb muss konsequent und regelmäßig ein Tracheostomaschutz getragen werden.

Hierdurch und durch regelmäßiges Inhalieren kann vermehrte Schleimbildung vorgebeugt werden. Beim Inhalieren ist zu beachten, dass keine ätherischen Zusätze verwendet werden, um ein Austrocknen der Schleimhaut zu verhindern. Gegebenenfalls kann ein Atemluftbefeuchter im Winter die Luftfeuchtigkeit in den Räumen mindestens über 55% halten, um ein Feuchthalten der Schleimhaut zu erzielen. Dies beugt einer unangenehmen Borkenbildung vor. Diese o.g. Maßnahmen verringern auch ganz wesentlich die Infektanfälligkeit.

Ein weiterer, wichtiger und positiver Effekt des Tracheostomaschutzes besteht in der Erhöhung des Atemwiderstandes. Durch den Wegfall der Nasenatmung und die damit verbundene Atmung durch das Tracheostoma verkürzt sich der Atemweg. Eine Folge davon ist eine Verringerung des Atemwiderstandes, denn die Atmung erfolgt unmittelbar und mit geringerem Sog durch das Tracheostoma. Die Atemmuskulatur muss demzufolge weniger aktiv sein, Das Tragen eines entsprechenden Schutzes stellt den für eine physiologische Atmung notwendigen Atemwiderstand wieder her und sorgt für eine tiefere Atmung.

Wie bereits erwähnt ist das Riechen nach der Operation nicht möglich, weil die Luft während des Einatmens nicht mehr an den Riechzellen entlang geführt wird.

Durch übertriebenes Kauen der Luft, die zwischen Mund und Nase hin und her bewegt wird, entsteht ein Verdrängungseffekt der Luft, der die Gerüche den Riechzellen zuleitet. Stark riechende Gerüche können durch Zufächeln mit der Hand wahrgenommen werden. Die Funktion des Riechens bleibt jedoch eingeschränkt.

Medizinische Firmen stellen auch Hilfsmittel zur Verfügung, die das Riechen mit Hilfe eines Schlauches zwischen Tracheostoma und Mund kurzzeitig ermöglichen.

Trotz erhaltenem Niesreiz erfolgt das eigentliche Niesen über das Tracheostoma, sodass der Patient das Taschentuch nicht wie gewohnt zur Nase, sondern vor die Halsöffnung halten muss. Sowohl das Niesen als auch der Hustenstoß erfolgen durch das Tracheostoma. Im Falle einer Erkältung kann das Nasensekret nicht hochgezogen oder ausgeschnäuzt werden.

Durch die Atmung über das Tracheostoma entfällt neben der Nasenatmung auch die Mundatmung. Schlürfen, Saugen, Pfeifen und Gurgeln sind nicht mehr möglich.

Die Hauptaufgabe des Kehlkopfes sind die Gewährleistung der Atmung, durch Weitstellung der Stimmlippen bei der Atmung, der Schutz vor Verschlucken, die Stimmgebung sowie Druckaufbau durch Schließen der Stimmlippen.

Um die Atmung zu gewährleisten, wird das Ende der Luftröhre in die Halshaut eingenäht (Tracheostoma).

Durch die Operation wird eine Trennung des Speise- und Luftweges angelegt, die Verschlucken unmöglich macht. (Eine Ausnahme besteht bei Patienten mit einem Shunt- Ventil.)

Ein Druckaufbau, der für Heben und Pressen benötigt wird, erfolgte vor der Operation durch Schluss der Stimmlippen und Erhöhung des Atemdrucks aus den Lungen. Diese Funktion entfällt nach dem Eingriff, allerdings kann durch kurzzeitigen Verschluss des Tracheostomas und gleichzeitig erhöhten Ausatemdruck wieder ein Druckaufbau erfolgen.

Dadurch, dass keine Stimmlippen mehr vorhanden sind, muss die Lautbildung auf andere Art und Weise erfolgen. (Siehe Ersatzstimmen)

Ersatzstimmen

Es gibt drei Möglichkeiten der Stimmrehabilitation:

1) Die elektronische Sprechhilfe

Die elektronische Sprechhilfe ist ein Gerät, das außerhalb des Körpers den Grundton der Stimme erzeugt. Eine vibrierende Membran des Apparates wird an den Mundboden oder eine der Halsseiten angesetzt, wodurch der Ton in den Rachen- und Mundraum gelangt. Durch das Formen der Laute mit den Lippen und er Zunge während der Tongebung wird eine stimmliche Äußerung möglich.

Bei starken Schwellungen des Mundbodens und des Halses kann als Zusatzteil ein Mundrohr mit Adapter auf die Schraubkappe aufgesetzt werden. Das obere Ende wird zwischen Wange und Backenzahnreihe geführt. Die Schallwellen werden direkt in die Mundhöhle übertragen.

Die elektronische Sprechhilfe hat einen festen Platz in der stimmlichen Rehabilitation laryngektomierter Menschen. Sie ist schnell einsetzbar, und steht ständig zur Verfügung.

2) Die klassische Ösophagusstimme (Klassische Speiseröhrenstimme)

Bei der klassischen Ösophagusstimme wird die zur Stimmgebung notwendige Luft in die Speiseröhre „gedrückt“ (injiziert) oder „eingeatmet“ (inhaliert). Durch das dosierte Abgeben der Luft aus der Speiseröhre werden im oberen Speiseröhrendrittel mit Hilfe von Muskeln oder Schleimhaut Schwingungen erzeugt, die die Stimme bilden. Regelmäßiges Üben verstärkt die Muskulatur und/ oder Schleimhaut, so dass der Ton im Laufe der Zeit kräftiger wird. Der erzeugte Ton gelangt in den Mundbereich und wird durch den Mund, Lippen und Zunge zum Sprechen genutzt. Die zum Sprechen zur Verfügung stehende Mundluft hat ein Volumen von ca. 80ml, ein bedeutend geringeres Volumen im Vergleich zur früher genutzten Lungenluft. Daher ist innerhalb der logopädischen Therapie das Erlernen einer ausgefeilten Technik wichtig, um eine optimale Stimmqualität zu erzielen. Ebenso wie beim Erlernen der Stimmtechnik mittels elektronischer Sprechhilfe muss das Atemgeräusch so gering wie möglich gehalten werden. Bei der klassischen Ösophagusstimme handelt es sich um eine körpereigene Stimme, die ohne Hilfsmitte auskommt.

Die Shunt- Ventil- Ösophagusstimme

Während der Operation wird in diesem Fall eine Verbindung zwischen Luft- und Speiseröhre geschaffen, in die ein Einwegventil (Shunt- Ventil) eingesetzt wird. Somit kann die Luft der Lungen bei Verschluss des Tracheostomas, z.B. mit einem Finger, durch das Ventil in die Speiseröhre umgeleitet werden. Im oberen Drittel der Speiseröhre wird ein Ton erzeugt, der zur Stimmgebung genutzt werden kann. Hierbei handelt es sich z.B. um Muskeln oder Schleimhaut, die durch den aufsteigenden Atemstrom in Schwingung versetzt werden.

Eine weitere Funktion des Shunt- Ventils besteht in dem Schutz vor Verschlucken (Aspiration, indem die Ventilklappe das Eindringen von Speise in die Luftröhre verhindert.

Der erste Stimmversuch erfolgt nach Ziehen der Nährsonde in Anwesenheit des Arztes. Hierbei wird die Funktion des Ventils geprüft, indem der Patient gebeten wird, nach der Einatmung ein /ha/ zu sprechen. Währenddessen wird das Tracheostoma mit dem Daumen verschlossen. Somit kann sofort eine hörbare Stimme entstehen.

In der notwenigen logopädischen Therapie steht zunächst das Üben des Tracheostomaverschlusses im Vordergrund. Dieser Verschluss soll alsbald automatisch durch die nicht- dominante Hand und eventuell später durch ein Tracheostomaventil erfolgen. Anfänglich wird der Patient angeleitet, den für seine Stimmgebung optimalen Ausatemstrom herauszufinden, um eine entspannte und konstante Stimme erzeugen zu können. Ein guter Stimmklang ist auch davon abhängig, wie lange der Patient auf den Ausatem spricht. Häufig werden zu lange Sätze verwendet. Da der Atem dann nicht ausreicht, sollte frühzeitig erneut eingeatmet werden. Die Shunt- Ventil Ösophagusstimme ermöglicht den meisten Patienten eine baldige Verständigungsform. Die Funktionsfähigkeit des Shunt- Ventils, seine Verwendungsdauer und der Stimmklang sind durch regelmäßiges Reinigen des Shunt- Ventils positiv beeinflussbar. Je nach Art des Ventils werden vom Hersteller unterschiedliche Reinigungsmöglichkeiten empfohlen, wie z.B. Reinigungsbürste, -pipette, Absaugen mit einem dünnen Katheter. Hilfreich ist auch das vorangehende Inhalieren, um Verkrustungen und Schleim zu lösen. Die Shunt- Ventile haben eine begrenzte Verwendungsdauer, die von Mensch zu Mensch unterschiedlich ist. Diese begrenzte Verwendungsdauer wird z.B. durch Pilzbefall des Shunt- Ventils (Candidablagerungen) oder mechanische Belastung wie Reinigung verursacht.

Das Erste Anzeichen für einen anstehenden Wechsel des Shunt- Ventils durch den Arzt ist das Verschlucken von Flüssigkeiten in die Luftröhre (Husten). Sollte sofortiger Wechsel nicht möglich sein (zum Beispiel am Wochenende) gibt es sogenannte Plugs, die das Ventil vorübergehend verschließen. Indem sie vor dem Essen in das Ventil gesetzt werden, kann man ohne Verschlucken Nahrung zu sich nehmen. Nach der Entfernung des Plugs ist Stimmgebung wieder möglich.

Ein Shunt- Ventil kann auch noch eine Zeit nach der Laryngektomie eingesetzt werden, die Risiken dieser Operation sollten aber genauestens abgewogen und mit dem zuständigen Arzt besprochen werden.

Um den Stimmklang der einzelnen Stimmtechnik zu verfeinern, bedarf es der logopädischen Therapie und des selbständigen Übens und Anwendens der Stimme durch den Patienten im Alltag. Oft ist es eine der größten Herausforderungen, genug Geduld aufzubringen, bis die neue Stimme in der gewünschten, gekonnten Form genutzt werden kann.

Zunächst müssen sich sowohl Patient als auch das soziale Umfeld an den veränderten Stimmklang gewöhnen. Dies verlangt van allen Beteiligten sicherlich viel Geduld, Verständnis und Zeit, bis die neue Stimme akzeptiert werden kann.

Eine Bewertung der drei Stimmmöglichkeiten erscheint nicht sinnvoll, da es hier nicht um Pro und Kontra der einzelnen Stimmtechniken bzw. Stimmklänge gehen sollte, sondern darum, optimale, individuell abgestimmte Stimmrehabilitationsmöglichkeiten gemeinsam mit dem Patienten zu finden.